ביטוח בריאות פרטי

ביטוח הבריאות הפרטי לא נועד להחליף את שרותי הרפואה הציבוריים , אלא להשלים את כל הכיסויים אשר לא נכללים בסל הבריאות או כרוכים בתקופת המתנה ממושכת . הביטוח נועד לכסות כל מצב אשר אינו רפואת חירום ומוגדר כטיפול אלקטיבי אשר ניתן לקבוע את המועד והמקום בו הטיפול יתבצע . הביטוח הפרטי מעניק כיסוי נרחב לטיפולים אשר לא נכללים בסל הבריאות ( כגון טיפולים מחליפי ניתוח , ניתוחים בחו"ל וכ' )  , מנגיש טיפולים ובדיקות שזמני ההמתנה אליהם ארוכים במערכת הציבורית ( כגון בדיקות הדמיה , MRI , התייעצות עם רופא ממוחה וכ' ) , וכיסוי לתרופות שאינן נכללות בסל הבריאות וע"פ רוב כרוכות בעלויות משמעותיות . תכניות הביטוח הפרטי הקיימות היום הן רק במתכונת של שיפוי – החזר עלות הטיפול עד תקרה שנקבעה בפוליסת הביטוח . היו בעבר תכניות שכללו מתן פיצוי אך כבר לא ניתן לרכוש אותן היום . ביטח בריאות פרטי כמכשיר הגנה פיננסי – גידור סיכונים ניתן להתייחס לביטוח הבריאות הפרטי כמכשיר אשר מגדר אותנו מפני הסיכון של קריסה כלכלית בשל אי היכולת לממן הוצאה רפואית בסכומים גדולים . ניקח כמה דוגמאות : - מקרה בו אחד מבני המשפחה שלנו זקוק לתרופה אשר העלות החודשית שלה עומדת על 30,000 ₪ ואינה כלולה בסל הבריאות . - כיצד נממן את העלות החודשית הזו ?   או שנשרוף את כל החסכונות וכל הנכסים שלנו או שנחפש תרומות או שנפעיל את הביטוח. - מקרה בו בן משפחה זקוק לבדיקת הדמיה דחופה והתור הקרוב הוא לעוד חודש וחצי במסגרת הקופה .   במידה ויש לנו פוליסת הביטוח פרטי עם נספח אמבולטורי נוכל לקבל את השירות תוך כמה ימים דרך מכון פרטי. - מקרה בו יש לבצע ניתוח פולשני אשר מכוסה ע"י הקופה אך לחלופין ניתן לבצע טיפול מחליף ניתוח אשר פוטר אותנו מההליך הפולשני אך אינו מכוסה ע"י הקופה וכן מכוסה בביטוח הפרטי . רק בנספח של טיפולים מחליפי ניתוח בביטוח הפרטי , נוכל לקבל מענה ראוי בזמן מהיר . התאמת כיסוי ביטוחי למועמד לביטוח :

נהוג להתאים את הכיסויים בביטוח הפרטי ע"פ רבדים שמותאמים לרצונו ויכולתו הכלכלית של המבוטח . - רובד ראשון :  כל מה שלא מכוסה ע"י סל הבריאות : ניתוחים בחו"ל , השתלות , תרופות + תרופות בהתאמה אישית .  הרובד ראשון הינו כיסוי חובה לכל אדם ומשפחה בישראל .  אדם אשר לא רכש את הכיסוי הנדון צפוי להיתקל בחוסר אונים מוחלט ( אישי וכלכלי ) במקרה ונתקל במצב בו הטיפול   הנדרש  לא כלול בסל הבריאות . (נהוג להוסיף לרובד הראשון גם את נספח ייעוץ ובדיקות ) . - רובד שני :

אמבולטורי ( ייעוץ ובדיקות ) , ניתוחים משלים שב"ן / או שקל ראשון , נספח פיצוי במקרה של גילוי מחלה קשה - רובד שלישי :  כיסויים נוספים – ליווי רפואי אישי , אבחון רפואי מהיר , רפואה משלימה , רופא דיגיטלי וכ' . דרכים להתמודד כאמור , ביטוח הבריאות הפרטי לא נועד להחליף את שרותי הרפואה הציבוריים , אלא להשלים את כל הכיסויים אשר לא נכללים בסל הבריאות או כרוכים בתקופת המתנה ממושכת .בהתאם להנ"ל את תחילת הדרך בכל בעיה רפואית אנו נתחיל אצל רופא המשפחה אשר יבצע בדיקה ואבחון ראשוני .מרגע שרופא המשפחה אבחן את הבעיה עלינו לבדוק ביחד איתו האם מדובר באירוע שגרתי שניתן לטפל בו במסגרת שרותי הקופה או שאנו נתקלים במצב בו עלינו להפעיל ביטוח פרטי .בכדי לדעת את התשובה לשאלה הזו כל שעלינו לעשות הוא לשאול את רופא המשפחה שלנו שאלה ישירה ופשוטה : האם הטיפול המוצע ע"י הקופה הינו הטיפול הטוב ביותר או שניתן לקבל טיפול עדיף שאינו כלול בסל הבריאות .מרגע זה בו נשאלה השאלה  , הרופא שלכם  רשאי לחשוף בפניכם את כל הטיפולים האחרים שקיימים בשוק ואינם כלולים בסל הבריאות .בנוסף , כל מי שרכש את נספח " ייעוץ ובדיקות " רשאי להתייעץ עם רופא מומחה ( בד"כ מוגבל עד 5 ייעוציים בשנה )  במטרה לקבל חו"ד נוספת ולקבל החזר . איך מפעילים

לפני כל דרישה לטיפול , מומלץ להיוועץ בסוכן הביטוח שלכם או במוקד התביעות של חברת הביטוח ולוודא מה הדרך הנכונה לטפל במקרה ולוודא כי נותן השירות עובד עם חברת הביטוח .

לכל חברת ביטוח יש רשימת נותני שירות גדולה ומכובדת ואף על פי כן , מומלץ להיוועץ עם סוכן הביטוח לפני ביצוע כל טיפול/בדיקה פרטיים בדי לוודא שהכל יתנהל כשורה .

הגשת תביעה של פוליסת הביטוח יש לבצע דרך סוכן הביטוח שמכר את הפוליסה או דרך מוקדי התביעות של חברות הביטוח 

- תביעה פשוטה של החזר על ייעוץ או בדיקה ניתן לטפל ישירות דרך מוקדי השירות של חברות הביטוח וע"פ רוב לבצע הכל בצורה דיגיטאלית .

- במקרים יותר מורכבים רצוי לבצע הכל בתיאום עם סוכן הביטוח שלכם .